Pour qui ?
Les patients
Toutes les personnes de 60 ans et plus du Territoire de Belfort présentant un risque de chute.
Les professionnels de santé
Tous les professionnels de santé du Territoire de Belfort, adhérents ou non à une CPTS, peuvent participer.
Comment se déroule le parcours ?
- RepérageAu cours de votre activité habituelle, vous identifiez une situation à risque de chute ; vous informez le patient du dispositif et recueillez son accord.
- Signalement à la CPTSVous flashez le QR code des supports fournis, puis cliquez sur « Signaler un patient » : après saisie des informations et recueil de la signature du patient, la demande est transmise de manière sécurisée à l'équipe de coordination.
- Évaluations cibléesSelon les besoins, le médecin, l'infirmier, le masseur-kinésithérapeute et le pharmacien de proximité réalisent une évaluation spécifique.
- Plan personnalisé de préventionÀ partir des évaluations, l'équipe de coordination établit un plan personnalisé (aménagement du domicile, aides techniques, adaptation des traitements, activité physique adaptée…), transmis au médecin traitant qui en vérifie la cohérence et en organise la mise en œuvre.
- Ateliers collectifs de préventionUne fois son plan établi, le patient est invité à une demi-journée d'ateliers en petit groupe, organisée chaque trimestre (détail ci-dessous).
- Suivi pendant six moisLa CPTS coordonne le parcours, le suivi des actions engagées et les échanges entre les professionnels impliqués.
Le rôle de chaque professionnel
Médecins
Repérer, puis recueillir et analyser le plan personnalisé et participer à sa mise en œuvre (adaptation thérapeutique, déprescription, aides techniques, activité physique adaptée…).
Infirmiers
Repérer et réaliser une évaluation ciblée : ergonomie du logement, observance et logistique des médicaments à domicile. Ateliers d'éducation du patient.
Masseurs-kinésithérapeutes
Repérer et réaliser une évaluation ciblée : équilibre, force musculaire, mobilité et capacités fonctionnelles. Ateliers relevé du sol et déplacements.
Pharmaciens
Repérer et réaliser une analyse pharmacothérapeutique des ordonnances (indications, recommandations, adaptation à l'âge et à la fonction rénale). Ateliers iatrogénie.
Les autres professionnels du cercle de soins peuvent être sollicités selon les besoins du patient : ergothérapeute (étude du domicile, aides techniques), opticien (corrections visuelles), diététicien, audioprothésiste, psychologue, enseignant en activité physique adaptée…
Les ateliers collectifs de prévention
En complément du parcours individuel, chaque patient est invité, une fois son plan personnalisé établi, à une demi-journée collective (environ 3 heures, une dizaine de participants) organisée chaque fin de trimestre dans un lieu accessible du Territoire de Belfort. Quatre modules complémentaires :
Éducation thérapeutique
Comprendre ses facteurs de risque, sécuriser son domicile, réflexes d'alerte. Animé par un infirmier et un ergothérapeute.
Se relever après une chute
Techniques de relèvement au sol, renforcement musculaire et équilibre. Animé par un masseur-kinésithérapeute.
Bon usage des médicaments
Polymédication, médicaments à risque chez la personne âgée, bonnes pratiques de prise. Animé par un pharmacien.
Activité physique adaptée
Exercices simples et sécurisés à refaire chez soi, orientation vers l'offre locale. Animé par un spécialiste APA de l'association Équilibre.
Ces ateliers consolident les apprentissages, créent une dynamique de groupe et aident à rompre l'isolement.
Un suivi pendant six mois
L'équipe de coordination de la CPTS accompagne le patient et ses professionnels après la transmission du plan personnalisé de prévention :
Point sur la mise en place des actions, relance si nécessaire.
Évaluation des actions réalisées et des facteurs de risque restants.
Bilan final et clôture du parcours ; une réévaluation à un an peut être programmée.
En pratique
Pour rendre cette action simple et efficace, la CPTS prend le relais : elle coordonne l'ensemble de la suite du parcours et vous accompagne.
Des cartes avec QR code sont distribuées aux professionnels : il suffit de les flasher pour inclure un patient.
Les évaluations réalisées par les professionnels de santé dans le cadre du parcours sont indemnisées par la CPTS.
Confidentialité
Les informations d'inclusion sont transmises de manière chiffrée, sur un réseau sécurisé, à l'équipe de coordination de la CPTS, puis intégrées dans l'outil de coordination régional Globule. Elles sont supprimées de notre plateforme dès leur intégration dans Globule. Cette plateforme est hébergée sur un serveur situé dans les locaux de la CPTS.
L'outil de coordination n'est pas ouvert au public : il est réservé aux membres de l'équipe, sur un réseau sécurisé et avec double authentification.